Formato de Queja

DATOS DE LA PERSONA AGRAVIADA:

Edad:

Género:

Femenino

Masculino

Vinculación con la Universidad:

Alumno/a

Ex alumno/a

Empleado/a

Ex empleado/a

Otro (especifique):

Sede:

IBERO CDMX

IBERO Tijuana

Centro Meneses

Radio Ibero

Datos de la credencial con la que se identifica:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico para recibir notificaciones:

Datos de contacto de un familiar o persona de confianza:

DATOS DE LA PERSONA QUEJOSA (persona testigo del acto de violencia de género):

Nombre completo:

Vinculación con la Universidad:

Alumno/a

Ex alumno/a

Empleado/a

Ex empleado/a

Otro (especifique):

Sede:

IBERO CDMX

IBERO Tijuana

Centro Meneses

Radio Ibero

Teléfono de contacto casa/celular u oficina:

DATOS DE LA PERSONA IMPLICADA:

Vinculación con la Universidad:

Alumno/a

Ex alumno/a

Empleado/a

Ex empleado/a

Otro (especifique):

Sede:

IBERO CDMX

IBERO Tijuana

Centro Meneses

Radio Ibero

Cuando se cuente con ellos, proporcione los datos de contacto de la persona implicada:

Domicilio:

Teléfono/Celular:

Correo electrónico:

RELATORIA Y/O DESCRIPCION DE LOS HECHOS:

Fecha aproximada en que ocurrió:

Hora aproximada en que ocurrió:

Lugar:

Frecuencia de los hechos:

Primera y única vez

Varias veces

¿Cómo se manifestaron los hechos? (descripción del hecho):

Mencione si hubo cambios en su situación actual y/o entorno a partir de los hechos descritos o denunciados:

Mencione si los hechos fueron presenciados por un tercero:

En su caso, mencione el nombre, y -de tenerlos- los datos de contacto, de la (s) persona (s) que podría (n) rendir testimonio (s) o de quienes considere testigos: